Firma *:

Ansprechpartner *:

Postanschrift:

E-Mail Adresse *:

Telefonnummer *:

Telefax:

* = Pflichtfelder

Art der Armatur:

Stellweg 90°, 180°, anderer:

Drehmoment in Nm (höchster Wert innerhalb
des Stellweges, z. B. Endlage "Zu"):

Hersteller und Typ der Armatur?:

Ist der Antrieb ein Ersatz für einen
vorhanden Antrieb?:

Ex-Schutz erforderlich?:

Handnotbetätigung erforderlich?:

Failsafe erforderlich?:

Soll TA-Roloff den Antrieb
auf die Armatur aufbauen?:

Der Anschlußflansch zum Antrieb
ist wie ausgeführt?:

Anschlußspannung:

Anschlußstecker gewünscht?:

Stellungsrückmeldung?:

Gewünschte Stellzeit?:

Regelbetrieb?:

Einschaltdauer?:

Wo wird der Antrieb eingebaut?:

Umgebung besonders kalt oder warm?:

Korrosive Umgebung?:

Vibration zu erwarten?:

Besondere Dokumentation gewünscht?:

Stückzahl:

Liefertermin:

Gewünschter Versand:

Sind Sie bereits Kunde bei TA-Roloff?:

Sind Sie Endanwender des Antriebs?: